A negativa de cobertura e os desafios enfrentados pelos segurados

A cirurgia robótica é uma das técnicas mais avançadas da medicina atual, utilizada em procedimentos de alta complexidade, como o tratamento de câncer de próstata e de rim. No entanto, muitos beneficiários de planos de saúde enfrentam obstáculos para obter o reembolso ou a cobertura adequada desse procedimento.

Negativa unilateral das cirurgias robóticas

As operadoras frequentemente alegam que a cirurgia robótica não está no rol de procedimentos obrigatórios da ANS ou limitam os reembolsos a valores irrisórios, sem apresentar qualquer justificativa clara sobre os critérios utilizados. Isso coloca os segurados em uma posição de vulnerabilidade, forçando muitos a recorrerem à Justiça para garantir o tratamento necessário.

O direito ao reembolso :

O Código de Defesa do Consumidor protege o segurado contra cláusulas abusivas que limitam indevidamente o direito ao reembolso, especialmente quando:

• Não há prestador habilitado na rede credenciada para realizar o procedimento indicado pelo médico.

• O valor do reembolso é arbitrário, sem transparência na metodologia de cálculo.

• A operadora se nega a cobrir tratamentos essenciais, mesmo quando há prescrição médica fundamentada.

Esse tipo de prática pode configurar violação ao princípio da boa-fé contratual e ao direito à saúde, fundamentos que têm sido amplamente reconhecidos pelo Poder Judiciário.

Caso concreto:

Em caso recente da 31ª Vara Cível de Recife/PE, o plano de saúde Cassi foi condenado a cobrir integralmente as despesas de uma cirurgia robótica para a remoção de câncer, a ser realizada no Hospital Português.

Na decisão, o magistrado destacou:

A obrigação do plano de saúde em custear integralmente a cirurgia e os materiais necessários, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

O caráter não taxativo do rol da ANS, ou seja, o fato de um procedimento não constar na lista da agência reguladora não impede a sua cobertura, especialmente quando há necessidade médica comprovada.

Esse entendimento é respaldado por diversos tribunais, que reconhecem que a negação de cobertura ou o reembolso em valores desproporcionais pode configurar prática abusiva, passível de revisão judicial e até de danos morais.

A recusa de procedimento indicado pelo médico:

Diante dessas decisões, o que um beneficiário de plano de saúde pode fazer quando se depara com uma negativa de cobertura ou um reembolso inadequado?

A legislação e a jurisprudência têm sido claras:

• Se o procedimento indicado for essencial e não houver prestador habilitado na rede credenciada, o reembolso integral pode ser devido.

• Os planos de saúde devem apresentar critérios claros e justificados para os valores reembolsados, evitando cálculos arbitrários.

O direito à saúde deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas, especialmente quando há risco à vida ou agravamento do quadro clínico.

Medidas cabíveis :

Se você enfrenta uma negativa de cobertura ou um reembolso insuficiente para um procedimento essencial, como a cirurgia robótica, é fundamental conhecer seus direitos e buscar as medidas adequadas.

Passos recomendados:

1. Solicitar formalmente a justificativa do plano de saúde para a negativa ou limitação do reembolso.

2. Reunir laudos médicos, prescrições e exames que comprovem a necessidade do tratamento.

3. Verificar se há prestador habilitado na rede credenciada para o procedimento e, se não houver, registrar essa informação.

4. Consultar um profissional especializado para avaliar a viabilidade de contestação administrativa ou judicial da negativa.

A negativa injustificada de um plano de saúde pode ser discutida judicialmente. O seu direito ao tratamento adequado não pode ser restringido por cláusulas contratuais abusivas.